Informationen zu aktuellen berufspolitischen Entwicklungen im
Gutachterverfahren:

Um Sie auch über einige wichtige aktuelle und möglicherweise zukunftsweisende
berufspolitische Entwicklungen zum Gutachterverfahren zu informieren, möchte ich
folgende Aspekte des Themas ausschnittsartig vorstellen. Zurzeit (2012) befinden
wir uns wieder in einer Situation, in der das Gutachterverfahren besonders auf
dem Prüfstand steht (beachten Sie hierzu auch die Ausführungen
im Handbuch Psychotherapieantrag (Jungclaussen 2012) auf Seite 9 und 12).

 

Die „TK-Studie“ 2011:

Im Sommer 2011 wurde das Gutachterverfahren vor dem Hintergrund der von vielen mit
Spannung erwarteten Ergebnisse der sog. „TK-Studie“ neu kritisiert.
Die TK-Studie war ein regionales Modellprojekt der Techniker Krankenkasse (TK),
mit dem Versuch, neue Formen des Qualitätsmonitorings[1] zu erproben, was gleichzeitig einer kritischen Überprüfung des Gutachterverfahrens entsprach.

Eine ausführliche Diskussion der TK-Studie kann an dieser Stelle
nicht erfolgen.

Stattdessen möchte ich einige wichtige Aspekte sowie Internetlinks anfügen:

In der Langzeitstudie[2] hat die Techniker Krankenkasse (TK)
in Kooperation mit Wissenschaftlern der Universitäten Mannheim und
Trier die Effektivität ambulanter Psychotherapie und
Möglichkeiten regelmäßiger Qualitätsmessungen untersucht.

Die Vertreter der Studie sehen hierin einen Beleg dafür, dass
das Gutachterverfahren entgegen seinem Anspruch eben nicht über
die Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit befindet,
bzw. dass das Verfahren nicht das alleinige zwingende Mittel hierfür ist. Ohne Gutachterverfahren sei der Behandlungserfolg im Wesentlichen
der gleiche wie mit. Die TK spricht sich deshalb dafür aus, künftig auf
das Gutachterverfahren zu verzichten.

Andererseits spricht vieles für eine tendenziöse, verdrehte Interpretation.

Denn man kann – je nach Perspektive – dies auch andersherum
interpretieren, und zwar dahingehend, dass Qualitätsmonitoring-Projekte
zu keinem Mehrgewinn gegenüber der herkömmlichen und
erfolgreichen Richtlinien-Psychotherapie mit Gutachterverfahren führen.
So sagt der BVVP in seiner Pressemitteilung (01.06.2011):

„Gänzlich anders als die Studiendaten es zulassen, stellt nämlich die
TK die Ergebnisse dieses Modellprojekts zur Psychotherapie dar.
Sie schließt aus ihrem Projekt, dass das ‚bürokratische‘ und
‚aufwändige‘ Gutachterverfahren zur Genehmigung von
Psychotherapien durch eine wissenschaftlich fundierte
Qualitätsmessung ersetzt werde solle. Das ist sehr erstaunlich,
denn im zugehörigen Wissenschaftlichen Beirat gab es
die übereinstimmende Schlussfolgerung, dass die Studie zeige, dass
trotz großen Aufwands letztlich keine signifikante Verbesserung
des Bestehenden erreicht werden konnte. Vor der Einführung
neuer qualitätssichernder Maßnahmen müssten diese
jeweils wissenschaftlich auf ihre Effektivität und ihre Effizienz
untersucht worden sein.“

Ferner wurde von unterschiedlicher Stelle mehrfach auf
methodische Mängel hingewiesen, so dass der Aussagewert der
Studie, die im Übrigen wenig der psychodynamischen Arbeits-
und Wirkweise[4] gerecht wird, als gering einzustufen ist. Auch die
OPD (Formulierung eines entweder Konflikt- oder Struktur-Fokus)
kam innerhalb der eigentlichen Studie nicht zur Anwendung.[5]

Auch Sasse (DGIP 2011) kommt in seiner kritischen Analyse der
TK-Studie zu dem Ergebnis, dass weder deren methodisches
Vorgehen noch ihr Verständnis von Ergebnisqualität hinreichend
den Eigenheiten der analytisch begründeten Verfahren gerecht würde,
so dass von der TK-Studie keine gesicherten Aussagen im Bezug auf
die analytisch begründeten Verfahren abgeleitet werden könnten
(Sasse 2011).

Ferner fasst er mit Blick auf die Durchführung das Modellprojekt in
der vorliegenden Art kritisch zusammen:

„Die TK verstößt gegen die Sorgfaltspflicht bei Modellvorhaben, sie
hält die gegebenen Versprechungen nicht ein und erfüllt an sechs
Punkten nicht die Transparenzkriterien, deren Einhaltung sie
propagiert“ (S. 216).[6]

Sasses Studie ist im Internet hier abrufbar

Insgesamt kann eine Reihe von Kritikpunkten eingewandt werden, auf
die aber hier aus Platzgründen nicht näher eingegangen werden kann.

Den kompletten Abschlussbericht der Studie finden Sie hier

 

Modell eines modifizierten Gutachterverfahrens der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung (DPTV)

Die Vertreter der DPTV arbeiteten seit geraumer Zeit an einem
Modell eines modifizierten Gutachterverfahrens. 2011 stellte
Sabine Schäfer, stellvertretende Bundesvorsitzende der DPTV,
im Verbandsmagazin Psychotherapie Aktuell das Modell der DPTV vor.

Besonderer Bestandteil dieses Modells ist der Einsatz
psychometrischer Testverfahren unter Einbezug eines veränderten
Berichts an den Gutachter. Den vollständigen Artikel mitsamt
allen Forderungen finden Sie im Internet hier

Da der DPTV durch einen großen Mitgliederanteil
von Verhaltenstherapeuten spürbar verhaltenstherapeutisch geprägt ist,
fällt besonders der vorgesehene Einsatz psychometrischer Testverfahren
auf. Dieser ist aus tiefenpsychologischer Sicht kritisch zu sehen,
da psychometrische Tests in keiner Weise in der Lage sind,
die Wirkprinzipien und Veränderungsprozesse
psychodynamisch ausgerichteter Therapieverfahren adäquat abzubilden. 

Auf weitere Kritikpunkte kann aus Platzgründen nicht
eingegangen werden. Es wird auf die weitere berufspolitische
bzw. interkollegiale Diskussion zum Thema verwiesen.

2012 wurde in derselben Verbandszeitschrift der
Deutschen Psychotherapeutenvereinigung folgender Hinweis
zum Gutachterverfahren veröffentlicht, den ich an dieser Stelle in
Gänze zitieren möchte:[8]

„Und wieder grüßt das Gutachterverfahren: Dr. Rainer Hess,
langjähriger unparteiischer Vorsitzender des G-BA, sprach in
seiner Einleitung zur Podiumsdiskussion auf dem Symposium auch
das akute Thema Gutachterverfahren an. ‚Das Gutachterverfahren
muss auf den Prüfstand‘, so seine klare Aussage. Seine Vorstellungen,
wie er dieses Gutachterverfahren verändern würde,
klingen beachtenswert. Seiner Meinung nach bedarf es
einer Vereinfachung, Alternativen sind notwendig. So wären
hier Stichprobenprüfungen sinnvoll, anstatt die Begutachtung bei
allen Psychotherapiepatienten durchzuführen. Auch auf der 12. Sitzung
der konzertierten Aktion KBV/Berufsverbände, am 29. Mai, in Berlin
findet sich im ‚Bericht der Ergebnisse der Sonder-VV vom 26.4.‘
ein Diskussionsentwurf des Dezernats 1 zu einer Modifizierung
des Gutachterverfahrens, welches auf ein Mehr an Arbeitsbelastung
hinweist. Insgesamt bleibt hier die DPtV bei ihrer Forderung, dass
es einen deutlichen Bürokratieabbau geben muss, zumindest, dass
das Gutachterverfahren deutlich vereinfacht und deutlich
sparsamer eingesetzt werden muss“
(Psychotherapie Aktuell 2012, S. 4).

 

Das Eckpunktepapier vom Oktober 2012

Aus einem Eckpunktepapier (Entwurf einer Vereinbarung zwischen
GKV-SV und der KBV anlässlich der Vergütungsvereinbarungen)
vom Oktober 2012 zwischen der KBV und dem GKV-Spitzenverband 
geht hervor, dass beide Seiten Folgendes verabreden:

„Der GKV-SV und die KBV verabreden im Gemeinsamen
Bundesausschuss bis zum 30.6.2013 die Psychotherapierichtlinien und
das Gutachterverfahren weiterzuentwickeln. Dabei ist insbesondere
die Angemessenheit der unterschiedlichen Behandlungsdauer
der Verfahren und das Verhältnis von Gruppen- und Einzelpsychotherapie
zu überprüfen.“

Es geht also um eine novellierte Fassung der PTRL als Entwurf, auch
mit vorgesehenen neuen Bestimmungen für das Gutachterverfahren.
Die sog. Weiterentwicklung betrifft m. E. zunächst erst einmal nicht
die Antragsformulare (die Gliederungspunkte).
Die sind nämlich Bestandteil der Psychotherapie-Vereinbarungen und
nicht der PT-Richtlinien (die Gliederungspunkte des
Antragsberichts bleiben also vermutlich erst einmal so.
Die Vereinbarungen können erst geändert werden, wenn die
Richtlinien geändert wurden). Aber die Weiterentwicklung zielt
dem obigen Wortlaut zufolge m. E. ziemlich eindeutig und direkt auf
die 300 Stunden Max-Kontingent der analytischen Psychotherapie ab,
die dann auf dem Prüfstand stehen!

(Die Sitzungen der Unterausschüsse des
Gemeinsamen Bundesausschusses sind nicht öffentlich.)

Die Funktionäre der psychoanalytischen Verbände sind über
diese Entwicklungen sicherlich in der Regel informiert und beraten sich.
Der in der Praxis tätige „normale“ Psychoanalytiker
ist m. E. über diese möglicherweise ernsten Entwicklungen
nicht informiert. Auch die gesamte Fach-Öffentlichkeit bekommt
wohl erstmals von diesen Änderungen etwas mit, wenn z. B. auf
der Internetseite der Bundespsychotherapeutenkammer davon
berichtet wird,
dass die Kammer zu den Entwürfen angehört werden soll. Es gilt also,
den Kontakt zur Bundespsychotherapeutenkammer aufrechtzuerhalten.

Den aktuellen Beobachtungen zufolge gibt es insgesamt Bestrebungen, von Seiten der Krankenkassen an den üblichen Bestimmungen vorbei,
eigene Wege und Modifikationen im Bereich der Befürwortung
von ambulanten Psychotherapien zu gehen, deren Ausgang bislang
noch nicht abzusehen ist.  

Es empfiehlt sich hier, die weitere berufs- und gesundheitspolitische
Entwicklung genau zu beobachten. Bei Fragen, auch
zu Einflussmöglichkeiten, wenden Sie sich an Ihren jeweiligen
Berufs- oder Fachverband.

 

 



[1] Unter Qualitätsmonitoring versteht man die therapiebegleitende Erhebung von Therapiedaten (z. B. Höhe der Symptome), um hierüber eine Information über die Qualität bzw. den Fortschritt der Therapie zu bekommen (auch explizit ohne gutachterkritischen Impetus, mit dem allg. Ziel der QS). Qualitätsmonitoring- bzw. Qualitätssicherungs-Projekte sind nicht neu und zahlreich entwickelt worden. Von der Forschungsstelle für Psychotherapie der Uniklinik Heidelberg wurde ein Ergebnismonitoring und Qualitätssicherungsprogramm namens Web-AKQUASI entwickelt (http://www.psyres-stuttgart.de). Eine Übersicht über die verschiedenen QS-Projekte in der ambulanten Psychotherapie finden Sie bei Freyberger et al. (2000).

[2] An dem Modellvorhaben der TK nahmen von 2005 bis 2009 knapp 400 Therapeuten sowie 1.708 Patienten in den Regionen Westfalen-Lippe, Hessen und Südbaden teil.

[3] Die Zwischenmessung wurde nur für die Gruppe ohne Gutachterverfahren erhoben.

[4] Es ist bekannt, dass psychodynamische Therapien ihren Erfolg insbesondere weit nach Ende der Therapie entfalten. Es fehlen aber in der TK-Studie leider entsprechend längere Katamnese-Befragungen.

[5] Lediglich nur für die Therapeuten in der Gruppe ohne Gutachterverfahren, und dann auch nur optional. Somit kam die OPD nur für einen sehr kleinen Teil der Therapeuten zur Anwendung, wurde aber auch vermutlich von den Therapeuten eher zu oberflächlich angewandt, so dass der Aussagewert gering ist. Es zeigte sich nämlich wieder der Befund, dass der Abhängigkeits-Autonomie-Konflikt als der meistdiagnostizierte Konflikt vorlag. Dieser ist aber ein so ubiquitärer „Allerwelts-Konflikt“, dass hier vermutlich eine diagnostische Unschärfe vorliegt. Die einzige signifikante Korrelation zwischen dem Erreichen eines Fokus und den Fragebogenergebnissen fand sich nur für den Bereich therapeutische Beziehungs- und Erfolgszufriedenheit. D. h. eine vom Patienten subjektiv als gut erlebte therapeutische Beziehung und Therapieerfolg gingen signifikant häufig mit einem vom Therapeuten befundenen guten Erreichen des Therapiefokus einher. Das spricht für die OPD als Instrument zur Erfassung der therapeutischen Prozessqualität. Insgesamt waren die OPD-Ergebnisse wie gesagt explorativer Natur und nicht Teil der Hypothesen-Testung.

[6] „Ergebnis und Ausblick: Im TK-Modell sind auf Grund folgender nachgewiesener Mängel: – fehlende Berücksichtigung und Erfassung der verfahrensspezifischen Wirksamkeitsfaktoren, die allein sicher stellen können, dass es sich nicht um eine Wirksamkeit auf Grund unbewusster Macht- und Statusunterschiede mit neurotischen Anpassungsmechanismen handelt – nicht-vorhandene Repräsentativität und fehlende Objektivität der Behandler für die untersuchten Behandlungen – unzureichende Erfassung der verschiedenen Wirksamkeitsfaktoren durch unzulässige Übergewichtung der symptomfixierten Patientenselbsteinschätzung – unzureichende Berücksichtigung der verschiedenen Erhebungszeitpunkte – unzureichende Klärung des Umfanges der Wirksamkeit – unzureichende Berücksichtigung der Auswirkungen der Verschiebung der Verantwortung für die Genehmigung vom Behandler auf den Patienten – unzureichende Berücksichtigung der klinisch wie empirisch nachgewiesenen fehlenden Objektivität und Validität der auf Symptome reduzierten Patientenselbsteinschätzungen, die vor Genehmigung der Behandlung erfolgen: Jede seriöse Psychotherapieforschung muss spätestens nach den Ergebnissen der TRANS-OP Studie mit der Erhebung der Tests bis nach der Genehmigung der Kostenübernahme warten, wenn die Veränderungsmessungen objektiv, valide und reliabel sein sollen – keine wissenschaftlich fundierten Aussagen über die tatsächliche Wirksamkeit der Behandlungen im TK-Modell möglich“ (Sasse 2011, S. 119).

[7] Auch wenn man nach dem Zufall der einen oder der anderen Gruppe zugeteilt wurde, war die Gesamtteilnahme freiwillig. Die Teilnehmer wurden während der Studie beobachtet und mittels Fragebögen etc. befragt.

[8] Quelle: Psychotherapie Aktuell, 4. Jahrgang, Heft 2, 2012: http://www.deutschepsychotherapeutenvereinigung.de/fileadmin/main/g-datei-download/Verbandspublikationen/Zeitschrift/2012/PA_2-2012.pdf